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《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》的政策解读

一、依据

(一)《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔201163)

(二)《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔201270号)

(三)《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》(人社部发〔201656号)

(四)《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔201589号)

(五)《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》(国卫办体改函〔2016645号)

(六)国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发〔201755号)

二、办法起草背景及意义

(一)珠海市住院费用付费方式的发展历程。

19981999年,实行按平均定额结算。颁布《珠海市职工医疗保险暂行规定》,明确规定了住院医疗费用实行平均定额结算。医疗保险付费制度开始影响医疗机构及医务人员的服务理念及行为。

20002009年,实行按平均定额+病种。为完善单一的平均定额结算方式下,医疗机构不愿意收住疑难重症等费用较高患者的不足,在平均定额结算的基础上逐步在各定点医院推行病种定额结算方式,个别发病率极低、费用极高的疾病采用按项目结算方式。

20107月,开始实行住院费用以总控为主辅以按病种付费以及按人头付费的复合式结算方式。

新的付费方式实施后,医疗机构提供基本合理的医疗服务,医疗服务行为发生转变,自主控制费用的意识明显增强。但是,近几年我市医院不断扩大办医规模,医院新增大楼、新增科室、新增设备、新增床位等情况引发医疗保险总控指标分配矛盾,医院之间攀比严重,社保经办机构与医院谈判总控指标分配困难重重,矛盾剧增。

(二)办法起草意义。

为发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用,缓和社保经办机构与医院矛盾,根据《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔201163)和《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》(人社部发〔201656号)等文件精神,在总结以往付费方式、借鉴南昌、金华、中山等城市先进经验,结合本市实际,我局修订《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》(以下简称支付管理办法),并草拟了《珠海市基本医疗保险市内住院费用病种点数法支付管理实施细则》(以下统筹实施细则)。

三、办法解读

(一)基本内容。

支付管理办法共五章,二十七条。

第一章:总则。规定了立法目的、适用范围、基本原则、付费方式、联席会议制度。

第二章:住院医疗费用结算。规定了住院费用付费方式、点数法概念及范围、按服务单元付费概念及范围、按项目付费概念及范围、住院费用增长率、市内住院医疗费用总额、点数法可分配额、实施细则、服务单元定额、结算、周转金等内容。

第三章:门诊及其他医疗费用结算。规定了门诊特点病种费用结算、门诊专项、门诊统筹费用结算、家庭病床费用结算以及门急诊诊金减免等内容。

第四章:监督管理。规定了联网结算、相关法律规定等内容。

第五章:附则。包括费用补偿、解释权以及实施时间等。

(二)亮点及重点内容。

1.保留运行平稳的结算模式。

考虑到普通门诊统筹、门诊特定病种、市外医疗费用费用发生不恒定,但支付方式合理,统筹基金支付较为平缓、费用合理增长。建议对普通门诊统筹、门诊特定病种、市外医疗费用维持原支付方式不变。

2.修改市内住院结算方式,缓和矛盾。

随着医院规模不断扩大,新增科室及床位的增加使住院医疗费用不断增长,而新增费用支出难以简单量化,医院之间互相攀比,导致市社会保险经办机构与医院的费用谈判难度不断增加,矛盾激化。对市内住院结算方式采用实行统筹基金支出总额预算管理,以点数法结算为主,辅以按服务单元、按项目付费方式结算

3.采用病种点数法,实现统筹基金支出精细化管理。

将制定各医院住院费用总控指标变为为对基金支付市内住院费用支付增长率实行控制,使医疗保险基金的约束力更强。病种点数法对不同病种赋予不同的点数,市社会保险经办机构按病种点数与市内定点医院进行费用结算。病种点数法结算精细到每一病例,医院需要考虑每一病例成本与效益,根据每个病人的实际情况主动控制费用,从而起到发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。既满足参保人医疗保障需求,又促进医院间良性竞争,同时还控制医疗费用合理增长,以建立医、保、患三方共赢的良好局面。

4.量化费用增长影响因素,使基金支付更加客观,可操作性更强。

按照国家及省医改的精神,制定了医疗保险基金支付市内住院费用年度增长率,在充分尊重各医院历史医疗费用情况前提下,综合考虑参保人数变化、物价水平等因素,用固定公式量化全市当年统筹基金支付市内住院医疗费用的增长率,经征求统计学专家意见,建议年度统筹基金支付市内住院医疗费用增长率公式为:(上一年参保人数增长率+1)×(珠海市上一年医疗消费物价指数同比增长率+1)-1,计算结果再结合国家、省对公立医院医疗费用增长率控制指标后,确定年度统筹基金支付市内住院医疗费用增长率,报联席会议审定。

5.建立联席会议制度,审议基金支付重大事项。

为了公平、合理确定医疗费用支付总额,建立联席会议制度。联席会议负责对统筹基金支付市内住院医疗费用增长率、医院系数等重大事项进行审核。联席会议由市社会保险行政部门牵头,市发改局、市财政局、市卫计局参与。

  相关链接:关于印发《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》的通知