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《珠海市职工生育保险办法》政策解读

 一、依据

(一)《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》(国办发〔20176号)

(二)《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)

(三)《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》(广东省人政府令第227号)

二、背景

2005年珠海市在全省率先建立独立的生育保险制度,出台了《珠海市城镇职工生育保险暂行办法》,2013年根据社会保险法对职工生育保险办法进行了修订,将本市用人单位包括异地务工人员在内的所有职工全部纳入生育保险的保障范围,生育保险费由用人单位按照本单位职工月工资总额的0.7%按月缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。在生育保险费率不变的前提下,新增生育津贴待遇,基金支出每年增加约1.52亿元,大大减轻用人单位负担。

201510月,为贯彻落实党的十八届三中全会提出的“适时适当降低社会保险费率”的精神,支持我市经济新常态下企业的发展,优化我市生育保险基金管理,我市生育保险费率由0.7%下调至0.5%,每年为用人单位减负约3500万元。

珠海市历年的生育保险实践探索为全国的社会保险改革积累了经验。“十三五”规划提出将生育保险和医疗保险合并实施后,省人力资源和社会保障厅将我市上报为试点城市。2017119日,国务院办公厅印发《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》,确定于20176月底前在珠海等12个城市开展生育保险和基本医疗保险合并实施试点,要求试点城市按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的原则,通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金抗风险能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本。

为做好我市生育保险与基本医疗保险合并实施试点工作,根据《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》要求,以及《广东省职工生育保险规定》、《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》等有关法律、法规及政策规定,结合我市实际,我市拟对《珠海市职工生育保险办法》再次进行修订。

三、修订的主要内容

(一)统一生育保险和基本医疗保险参保登记。

本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户等各类用人单位参加基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。

(二)统一基金征缴和管理。

用人单位参加生育保险的费用与基本医疗保险费统一征缴,缴费基数统一,列入基本医疗保险基金,不再单列生育保险基金收入,在基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支付项目。

基本医疗保险费按照用人单位参加生育保险和以职工身份参加基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位基本医疗保险费率,个人不缴纳生育保险费。

(三)进一步扩大了生育保险保障范围。

一是根据《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》(粤人社规〔20146号)规定,以及我市执行的免费孕期医学保健服务项目情况,调整我市纳入生育保险支付范围的产前检查项目,设立了16个常规项目和7个备查项目。二是增加生育津贴支付天数。怀孕满28周以上终止妊娠的,生育津贴支付期限从42天增加为75天;施行输卵管或输精管复通术的,14天。

(四)减少生育保险欺诈风险。

2013年职工生育保险办法实施以来,参保职工的生育保险待遇得到了充分的保障,但同时,实施过程中社会保险经办机构也发现了一些诱发欺诈生育保险待遇的风险因素,一是怀孕后挂靠参保以及选择性参保的现象;二是职工分娩前用人单位虚报缴费工资,拉高生育津贴计发基数。虽然生育保险基金反欺诈工作可以对相关行为进行查处,但付出的行政管理成本非常高。根据权利和义务对等的保险原理,结合我市生育保险制度实施情况,对相关政策作出以下调整:

参保职工分娩或施行计划生育手术时,其连续参保缴费不足12个月的,其生育医疗费用由个人垫付,相应的假期工资由用人单位垫付,自参保职工分娩或实施计划生育手术次月起,连续缴费满12个月后,其生育医疗费用、生育津贴分别由参保职工和用人单位向市社会保险经办机构申请。经审核符合条件的,由基本医疗保险统筹基金按本办法规定支付。不满12个月的,不支付相关待遇。

2.用人单位上年度参加生育保险的缴费月数不超过6个月的,计算生育津贴基数时,上年度职工月平均缴费工资高于本市上年度在岗职工月平均工资的,以本市上年度在岗职工月平均工资为基数计算。

用人单位无上年度职工月平均缴费工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均缴费工资为基数计算,其中本单位本年度职工月平均缴费工资高于本市上年度在岗职工月平均工资的,以本市上年度在岗职工月平均工资为基数计算。  

四、办法的主要内容

(一)参保对象及缴费费率。

本市行政区域内的各类用人单位参加基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。用人单位参加生育保险的费用与基本医疗保险费统一征缴。参加基本医疗保险一档的,以职工本人工资的8.5%按月缴纳,其中用人单位缴纳6.5%(含生育保险费用0.5%),个人缴纳2%;参加基本医疗保险二档的,由用人单位以职工本人工资的2.5%(含生育保险费用0.5%)按月缴纳,职工个人不缴费。

职工本人工资超过本市上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分不计征基本医疗保险费;低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,按本市上年度在岗职工月平均工资的60%计征基本医疗保险费。

目前,随着“二胎”政策放开,我市人口出生出现小高峰,2016年参保职工的生产待遇享受人数较去年同期增长近30%。随着生育人数的增加,生育津贴的支出也大幅增加,2016年生育津贴支出约2.3亿元,同期生育保险基金收入约1.99亿元,目前的生育保险费率不足以支撑生育津贴的支出,但当前经济发展形势下又不适宜提高生育保险费率。20171月起生育保险基金并入基本医疗保险基金后,生育保险的支出风险将转移至基本医疗保险基金。根据2017年的基本医疗保险基金预算,生育保险和基本医疗保险费合并实施后,保持生育保险费用0.5%的比例,基本医疗保险基金可以实现收支平衡。

(二)生育保险待遇。

参保职工的生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,费用在基本医疗保险统筹基金中列支。

1.生育医疗费用。生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用。

1)生育的医疗费用。包括产前检查和住院分娩医疗费用。

2)计划生育的医疗费用。包括放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通术等发生的医疗费用。

具体待遇为:参保职工在二级及以下医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用,个人不自付;在本市三级医疗机构发生符合规定的生育医疗费用,个人自付20%

2.生育津贴。生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴以参保职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数,除以30再乘以规定的假期天数。生育津贴具体支付期限为:

1)生育的,98天。其中剖腹产、难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿相应增加15天。

2)怀孕未满16周终止妊娠的,15天。

3)怀孕满16周以上28周以下终止妊娠的,42天。

4)怀孕满28周以上终止妊娠的,75天。

5)取出宫内节育器的,1天。

6)放置宫内节育器的,2天。

7)施行输卵管结扎的,21天。

8)施行输精管结扎的,7天。

9)施行输卵管或输精管复通术的,14天。

依照《广东省人口与计划生育条例》规定享受增加的产假期间和增加的计划生育手术休假期间,由用人单位按照规定发放工资,职工不享受生育津贴。

生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付,产假或计划生育手术休假结束后,由用人单位提出申请,市社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。

(三)生育、医疗服务管理。

1.生育医疗费用支付范围。纳入基本医疗保险统筹基金支付的生育医疗费用范围执行本市基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及标准。

2.生育医疗服务机构。生育定点机构为具备本市基本医疗保险定点机构资格,且取得相关资质的医疗机构;或取得《计划生育技术服务机构执业许可证》的机构。市社会保险经办机构与符合条件的机构签订服务协议,规范医疗服务行为。

3.生育医疗费用结算。参保职工在市内生育定点机构发生的生育医疗费用,属基本医疗保险统筹基金支付的,由市社会保险经办机构与生育定点机构联网结算。

(四)参保职工的生育就医管理。

1.参保职工须在生育定点机构中选定1家作为生育产前检查及结算机构,孕期内不得变更,特殊情况须经社保经办部门审核同意办理变更手续。未选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

2.参保职工可任选一家生育定点机构住院分娩或施行计划生育手术,并与其结算费用。

3.参保人在市内非生育定点机构发生的住院分娩及计划生育手术费用,按市内标准的50%作为限额据实支付,急诊、抢救的情形除外。

4.参保人选择在市外生育的,无需办理就医确认手续,按市内标准作为限额据实支付。

(五)生育保险享受待遇的人群范围。

1.已参加生育保险的在职职工按规定享受生育保险待遇。

2.参保职工未就业配偶发生的生育医疗费用,其住院分娩的医疗费用按费用发生当年本市城乡居民参加基本医疗保险的生育待遇标准支付。

3.享受我市医疗保险退休待遇的退休人员按办法享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇,其未就业配偶不享受生育保险待遇。

4.参保职工失业前所在用人单位已为其缴纳生育保险费,其在领取失业保险金期间按办法享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。

5.本市户籍灵活就业人员不缴纳生育保险费,其参加基本医疗保险的,其住院分娩的医疗费用按费用发生当年本市城乡居民参加基本医疗保险的生育待遇标准支付。

6.外国人及港、澳、台地区人员参加本市生育保险的,生育时适用我国计划生育相关政策规定,但享受生育的医疗费用待遇最多不超过2次。