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珠海市基本医疗保险待遇指南

一、到市内医药机构就医规定

参保人持珠海市社会保障(市民)卡(下称社保卡)到市内定点医院、门诊和药店就医购药。到非定点医药机构就医购药的费用由个人自理。

二、门诊待遇

(一)医疗保险个人账户

基本医疗保险一档建立个人账户。个人账户按本人缴费工资的比例划拨:35周岁(含)以下按3%35-45(含)周岁按4%45周岁以上至退休前按5%,退休人员按本人基本退休金的6%(基本退休金低于本市上年度职工月平均工资80%的,按80%计算;高于本市上年度职工月平均工资300%的,按300%计算)。

个人账户可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检、预防接种的疫苗费用等医疗服务项目以及门诊、住院医疗费用中个人自费部分的医疗费用。

(二)普通门诊统筹

参保人在选定的门诊统筹医疗机构就医时,发生的符合支付范围内的门诊费用,由门诊统筹基金支付70%,个人自付30%。经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的,由门诊统筹基金支付50%,个人自付70%,社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元(含自付部分)。

办理了常住异地的参保人,其门诊统筹筹资金额(100/年)包干给个人使用

(三)门诊特定病种

1、市内待遇:

参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的,在我市指定门诊病种申报机构办理特定病种资格认定手续,自认定通过之日起(恶性肿瘤病种自病种审核通过的社保年度起)支付待遇,审核通过后在我市定点医疗机构中可选择1-3家作为其门诊病种费用结算机构,其中至少一家应为社区卫生服务机构。参保人需重新选定结算机构的,应于下一社保年度开始前三个月内(4-6月)到新的结算机构办理变更手续。年度内发生的限额内核准费用可按一定比例联网结算(详见下表)。

  门诊特定病种目录、报销比例和最高支付限额

 

糖尿病高血压待遇:

201651日开始不再认定高血压和糖尿病(下称两病)门诊特定病种。

没有认定过“两病”病种的参保人,直接到门诊统筹及所属三师团队签订“两病”管理协议,在签约机构发生的门诊核准医疗费用直接联网结算,由统筹基金支付70%;按分级诊疗程序转诊到二、三级医院门诊就医的,参保人先现金垫付后回签约机构报销,发生的核准医疗费用由统筹基金支付50%

原已认定“两病”病种的参保人,选择门诊统筹及所属三师团队签订“两病”管理协议的,报销比例同上,签约后解除协议或办理常住异地手续的,不再享受“两病”门诊病种待遇。

2、市外待遇:

常住异地、市外转诊和市外急诊的门诊特定病种医疗费用按本市门诊特定病种费用报销规定执行。

、未经核准到市外医疗机构就医,中额病种门诊费用自理,高额病种门诊核准医疗费的基金支付比例为50%

、享受特定病种待遇的参保人短期离开(1个月以上6个月以内)我市,经书面报社保经办机构备案后,短期离开期间发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以支付,同时间段内,在市内发生的医疗费用不予支付,提前回我市的,应书面办理取消备案手续(离开时间不足一个月的不能提前注销)。短期外出手续一个自然年度只可办理一次短期离开需选择当地的基本医疗保险定点医院就医。

、日间病区(不含门诊放化疗)

享受特定病种待遇的参保人在日间病区发生的医疗费用视同门诊费用,按门诊特定病种相关政策规定处理。

(四)门诊专项

1、市内待遇:

参保人在本市定点医院门诊(以下简称门诊)发生的以下门诊专项核准医疗费用计入发生费用时该社保年度住院累计核准费用,按住院核准医疗费用支付比例支付:

、门诊放化疗

经认定恶性肿瘤病种后,自其确诊之日起在二级及以上定点医院门诊发生的放疗费用及门诊化疗发生的符合我市基本医疗保险药品目录西药部分抗肿瘤药物及替代化疗的激素及调节内分泌功能药物(如戈舍瑞林)费用;

、血透/腹透

经认定慢性肾功能衰竭(失代偿期)病种后,认定通过之日起在门诊发生的血液透析及腹膜透析费用;

、地贫输血

经认定重型β-地中海贫血病种后,认定通过之日起在门诊输血发生的费用;

、经定点医疗机构诊断为视力残疾的,在门诊进行白内障复明手术发生的费用;

、在门诊发生心、肺、脑复苏抢救的费用。

2、市外待遇:

、常住异地、市外转诊和市外急诊的门诊专项费用按本市报销规定执行。

、办理了短期离开及未经核准到市外医疗机构就医的,门诊专项的住院核准医疗费用由统筹基金支付60%,限额标准参照市内。

三、住院待遇

(一)住院费用支付

1)起付标准

每次住院所发生的核准费用,首先有一部分由个人支付即起付标准,起付标准:一级医院300;二级医院500元;三级医院1000元;其中学生和未成年人的起付标准按上述标准的50%确定。

参保人一个社保年度内住院4次以上,第5次住院起(含第5次)起付标准按相应标准的50%确定;在同一医院连续住院的,每3个月支付一次起付标准。

2)住院费用统筹基金支付比例

市内定点医院住院:在一个社保年度发生的起付标准以上最高支付限额以内的住院核准医疗费,一档参保人在职人员支付92%,退休人员支付94%;二档参保人支付90%。

市外转诊住院:支付比例在市内住院的基础上降低2个百分点。

市外急诊及常住异地住院的支付比例同市内住院。

单价在2000元及以上的一次性材料费个人先自费10%,剩余部分支付70%

未办理市外转诊手续,到市外医疗机构住院的,起付标准以上最高支付限额以内的核准费用(含材料费)支付比例为60%

3)住院费用的最高支付限额

参保人从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。其中新参保(中断缴费时间3个月(不含)以上再次参保的,视同新参保)连续缴费时间在6个月内(含6个月)的,每社保年度医疗保险住院核准医疗费用最高支付限额2万元;连续缴费在6个月以上不满1年的最高支付限额为8万元;连续缴费满1 年以上的,最高支付限额30万。

(二)就医手续办理

1、住院费用联网结算

参保人办理住院手续时,出示本人的社保卡,并按医院的规定预付押金。出院时,支付自费部分费用,其余部分由社会保险经办机构与医院按规定结算。

2、市外转诊手续的办理

参保人在本市三级医院办理转诊手续,其转诊证明一年内有效,其中到市外定点医疗机构购药或一次性检查的转诊证明当次有效。市外转诊需转往省内的我市定点医院。特殊危急病例急需转往市外医院抢救的,可先行转院,一周内补办转诊手续。   

参保人办理了市外转诊手续,在市外定点医疗机构就医后需再向省外转诊的,由接受转诊的市外本市医疗保险定点医疗机构相关专科副主任及以上医师提出申请,医院医务(医保)处盖章同意。

  因转诊医院条件所限,住院期间需到其他医院购买药品或做检查、治疗的,须有转诊医院出具的相关证明,在我市定点单位发生的费用可按正常转诊报销,在非定点单位发生的医疗费用按未经核准到市外医疗机构就医比例报销。

 目前我市可办理市外转诊手续的医院有:市人民医院、中山大学第五附属医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院,遵义医学院附属第五医院、中山市博爱医院、中山市人民医院, 江门市中心医院、阳江市人民医院。

精神病专科医院有:白云康复医院、珠海市慢性病防治中心。

四、费用报销所需资料

1)、报销人社保卡原件、代办的还须提供代办人身份证原件;

2)、财政、税务部门统一印制的医疗机构机打收费票据原件,市内费用的在背面注明未联网结算原因并盖章(盖清晰可辨的收费章、发票专用章或财务专用章),未办理住院登记的还需提供《珠海市社会医疗保险参保人住院身份核实表》;

3)、医院电脑打印的费用明细清单原件;

门诊费用的还需提供

4)门诊病历

住院费用还需提供以下资料:

5)、出院小结/出院记录;(盖清晰可辨的疾病诊断专用章、科室、住院部专用章)

6)、住院病历(入院记录)或首次病程记录复印件;(医院病案室盖清晰可辨的章)

属于外伤住院的还需提供以下资料:

7)、属交通事故:公安交警部门出具《道路交通事故责任认定书》;其中交通事故肇事者逃逸的,还须提供自发生事故之日起满三个月后由交警部门开具无法破案证明原件;

8)、属刑事案件:人民法院出具的《民事判决书》和《执行裁定书》原件及复印件;刑事案件肇事者逃逸的,自发生事故之日起满六个月后由公安部门开具无法破案证明原件;

五、生育待遇:

以灵活就业人员和城乡居民身份参加基本医疗保险的参保人,发生符合计划生育政策的生育,生育时连续参保缴费满1年的,统筹基金按每次分娩1000元标准支付;连续参保缴费未满1年的,统筹基金按每次分娩300元标准支付。已享受职工生育保险提供生育保障的,统筹基金不予支付。

六、补充医疗保险待遇:

1、自付部分补偿:参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用,累计自付1万元以上部分由补充医保资金支付70%

2、高额费用补偿:参保人社保年度内累计住院核准医疗费在30万元以上,50万元以内部分由补充医保资金支付70%

自付部分补偿和高额费用补偿无需另行申请,住院结算时符合条件的直接支付。

3、自费项目补偿:参保人社保年度内发生的补充医保特定重大疾病自费项目费用3万元以上,15万元以内部分由补充医保资金支付70%

自费项目补偿:参保人患恶性肿瘤、恶性血液病等22种病种并使用适应症对应的自费药时,需要到我市三级医院申请,申请通过后在二级以上定点医院发生的费用可以直接联网结算,无法联网结算及申请通过前的费用需提供发票原件和费用清单到社保经办机构前台报销。二级以下医院、门诊及药店发生的费用不予支付。

自费药有以下15种:尼妥珠单抗、吉非替尼、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、曲妥珠单抗、培美曲塞二钠、索拉非尼、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、雷替曲塞、兰瑞肽、尼洛替尼、伊达比星、硼替佐米、地西他滨

未经核准在市外发生的医疗费用不享受补充医保待遇。

 

注:1、社保年度是指当年的71日至次年的630日止。

2、参保人的住院医疗费用自出院之日、门诊医疗费用自费用发生之日起,2年内未提出待遇申请的,统筹基金不予支付。

3、参保人不得重复参加基本医疗保险。参保人已经在市外享受医疗保险待遇的,其医疗费用本市基本医疗保险基金不再支付。

4、门诊特定病种参保人短期离开常住地备案、办事进度查询、因账号问题导致支付失败修改账号等业务,参保人可登陆市人力资源和社会保障网上服务平台自行办理。

本单张属宣传资料,不作为政策依据,最终以相关文件为准。

珠海市社会保险基金管理中心网址:

http://www.zhsi.gov.cn/

珠海市人力资源和社会保障网上服务平台网址https://www.zhldj.gov.cn/zhrsClient/

社会保险咨询电话:12345

微信号:zhuhaishebao

珠海市社会保险基金管理中心

二○一六年九月