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珠 海 市 生 育 保 险 指 南

一、享受生育待遇条件

    (一)参保人自缴费次月1日起可享受生育保险待遇。

    (二)参保人分娩或施行计划生育手术时,须连续参保缴费满12个月;若不满12个月的,须自分娩或施行计划生育手术次月起,连续参保缴费满12个月。

(三)享受产前检查、住院分娩待遇的须符合国家、省、市计划生育政策。

 

二、生育保险待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括孕产费用(产前检查、住院分娩)和施行计划生育手术的医疗费用。参保人未就业配偶未享有社会保险提供的生育保障,生育时连续参保缴费满1年的,统筹基金按每次分娩1000元标准支付;连续参保缴费未满1年的,统筹基金按每次分娩300元标准支付,不享受生育津贴。

(一)生育医疗费用报销比例

1、在市内生育协议机构产前检查、住院分娩、施行计划生育手术的合规费用,属于联网结算和因欠费及系统故障造成未联网结算的,在二级及以下医疗机构的就医的,个人不自付;在三级医疗机构的就医的,个人自付20%

2、因职工未履行参保身份告知义务等个人原因造成未能联网结算、在市内非生育协议机构属急诊抢救及在市外定点医疗机构就医的,属二级及以下医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用,在市内同级医疗机构当年度结算额度以内的部分,由生育保险基金据实支付;属三级医疗机构的,在市内同级医疗机构当年度结算额度80%以内的部分,由生育保险基金据实支付。

3、参保人在市内非生育协议机构住院分娩、

施行计划生育手术的,在市内同级医疗机构当年度结算额度50%以内的,由生育保险基金据实支付。

 

(二)生育津贴的计算

计算方法:以参保人分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资为基数,除以30再乘以规定的假期天数。生育津贴从分娩或施行计划生育手术之日起按规定的假期计发,具体为:

1、分娩:

1)顺产生育的,按98天计算。剖腹产、难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿增加15天。

2)怀孕未满16周流产的,15天。

3)怀孕满16周流产的,42天。

2、计生:

1)取出宫内节育器的,2天。

2)放置宫内节育器的,3天。

3)结扎输卵管的,21天。

4)结扎输精管的,7天。

参保职工同一诊治过程中施行两项以上(含两项)生育或计生手术的,生育津贴按项目高的标准支付。

参保人发生待遇后,每月参保缴费到帐后的次月,经办机构将对应的津贴划拨至参保人的金融账户内。

 

三、待遇支付管理

(一)联网结算:参保人持社会保障卡,下同)在市内生育协议机构就诊,发生的生育医疗费用联网结算,参保人只需支付个人自付和自费部分费用,其余费用由经办机构与医疗机构按规定结算。

办理产前检查选定时,还须提供计生证明(省

内户籍提供《广东省计划生育服务证》,省外户籍提供参保人珠海市现居住地居委会出具的《珠海市计划生育证明》,下同)。

(二)报销:未联网结算的费用,参保人凭

相关资料到社会保险经办机构报销生育医疗费用和津贴,经办机构自受理之日起10个工作日内将报销的生育医疗费用金额划入参保人提供的金融帐户内。

1施行计划生育手术或分娩时,已连续缴纳生育保险费用满12个月以上的未联网结算费用,凭下列资料报销生育医疗费用和生育津贴:

1.计划生育手术:

医疗机构出具的疾病诊断证明或手术证明。(加盖清晰诊断证明章)

参保人本人社会保障卡,代为申领的,还须提供代领人身份证明。

财政、税务统一监制的医疗机构收费收据原件。(加盖清晰收费章或财务专用章或发票专用章)

医疗机构电脑打印的费用明细清单。

市外定点医疗机构发生费用的,需提供《珠海市职工生育保险异地待遇核查表》或提供生育所在地社保经办机构出具的费用发生医疗机构属于当地医疗生育定点机构的证明。

2)、住院分娩的,除上述资料,还须提供:

计生证明:省内户籍提供《广东省计划生育服务证》原件及复印件,省外户籍提供参保人珠海市现居住地居委会出具有效期内的《珠海市计划生育证明》原件;

新生儿出生医学证明(死亡证明)原件及复印件。

2、连续缴费不足12个月的,自分娩或施行计划生育手术次月起连续参保缴费满12个月后,在提供第1点所须资料的基础上,还须提供下列资料:

1)单位未垫付生育津贴的须出具:单位未垫付生育津贴证明(盖单位公章);

2)单位已垫付生育津贴的,出具:

单位对公账号复印件(盖单位公章);

单位垫付生育津贴证明

3、连续参保缴费不足12个月的,自分娩或施行计划生育手术次月起参保缴费不足12个月离职的,除提供第1点所须资料的基础上,还须提供

1)劳动部门出具的解约通知书或打印的备案登记证明(盖劳动部门公章)

2)单位未垫付生育津贴的须出具:单位未垫付生育津贴证明(盖单位公章)

3)单位已垫付生育津贴的,出具:

单位对公账号复印件(盖单位公章);

单位垫付生育津贴证明

(三)产前检查签约变更:参保人因工作单位或住址改变,需变更产前检查机构的,提供以下资料到社会保险经办机构办理变更,经办机构在其办理变更后10个工作日内将产前检查费用剩余结算额度划入参保人提供的金融账户

1申请人本人身份证明,代为申领的,还须提供代领人身份证明;
  
2)社会保障卡或本人金融账户;

3)工作单位或住址变更的有效证明材料。

 

(四)、参保人未就业配偶申领分娩费用:

除第(二)款第一条所需的资料外,还须提供以下资料:

1结婚证及其配偶身份证;

2其配偶有效期内的失业登记证明或户籍所在地居(村)委会提供的未就业证明;

3其配偶户籍所在地社会保险经办机构提供的未享有生育保障的证明。

 

四、有下列情形之一的,可享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇:

(一)失业前已参加生育保险,失业后在领取失业保险金期间的人员。

(二)享受本市职工医疗保险退休待遇的退休人员。

 

五、下列情形之一的,生育保险基金不予支付

(一) 超过24 个月才来申领住院分娩或施行计划生育手术相关费用的(以分娩或施行计划生育手术之日起算);

(二)违反国家、省、市计划生育政策的生育费用;

() 应由医疗保险基金或工伤保险基金支付的费用;

(四)因发生医疗事故应当由医疗机构承担的费用;

(五)市外非医疗、生育定点机构发生的医疗费用;

(六)在无生育或施行计划生育手术资质的医疗机构发生的医疗费用及对应的津贴;

(七)外国人及港澳台人员,享受孕产费用待遇超过2次的;

(八)选定前及在非选定机构发生的市内产前检查费用。

(九)境外(含港澳台)的生育医疗费用;

(十)已享受市外职工生育保险待遇的。

用人单位未按时足额缴纳生育保险的,其职工生育保险待遇由用人单位支付。

 

注:本宣传资料不作为政策依据,最终待遇核定以相关文件为准。

办事进度查询、因账号问题导致支付失败修改账号等业务,参保人可登陆我市人力资源和社会保障网上服务平台自行办理。

 

珠海市社会保险基金管理中心网址:

http://www.zhsi.gov.cn/

珠海市人力资源和社会保障网上服务平台网址:https://www.zhldj.gov.cn/zhrsClient/

 

咨询投诉电话:12345

  珠海市社会保险基金管理中心

 

 

          二○一六年八月

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