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关于公开征求《关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知(征求意见稿)》意见的通告

为进一步完善提高我市基本医疗保险保障水平,减轻基本医疗保险参保人医疗负担我局拟《关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见,公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见:

一、登录珠海市人力资源社会保障局网站(网址http//www.zhrsj.gov.cn/进入首页右下角民意征集提出意见。

二、电子邮件:zhybk8025@163.com

三、通信地址:珠海市人力资源和社会保障局(地址:珠海市香洲区康宁路66号,邮编:519000),并请在信封上注明关于完善基本医疗保险家庭病床管理的通知意见字样。

意见反馈截止时间为2018415日。

 

附件:关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知(征求意见稿)

 

 

珠海市人力资源和社会保障局

2018314

 

 

 

附件:

关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知(征求意见稿)

横琴新区社会事局,各区(经济功能区)人力资源和社会保障局,市社会保险基金管理中心、市社会保障(市民)卡管理中心相关医疗机构:

    为进一步完善提高我市基本医疗保险保障水平,减轻基本医疗保险参保人(以下简称参保人)医疗负担,现就基本医疗保险待遇及管理有关问题通知如下:

  一、住院待遇

(一)器官移植住院待遇

    除已纳入医疗保险支付范围的器官移植,其他器官移植所发生的医疗费用中,器官移植手术费不予支付,其余符合规定的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)支付范围。

(二)日间病房待遇

    恶性肿瘤参保人在日间病房进行放、化疗治疗所发生符合规定的核准医疗费用,计入住院核准医疗费用累计,由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付。

二、门诊特定病种待遇

(一)调整病种目录

1.设立肾、肝、肺、心脏移植术后高额费用门诊特定病种

将“肾移植术后”、“肝移植术后”门诊特定病种(以下简称门诊病种)并入肾、肝、肺、心脏移植术后”门诊病种器官移植手术住院期间的出院小结,同时符合以下3项条件认定

(1)器官移植手术相关记录。

(2)器官移植手术切口。

(3)器官影像学检查结果显示有移植器官,或使用抗排斥药物:提供近2年抗排斥药物血药浓度检测报告单(至少两次不同日期、间隔大于1周的检测记录)。

2.设立“小儿脑性瘫痪”高额费用门诊病种

提供确诊诊断证明并符合以下条件之一的0-17岁患儿可以认定

(1)患儿脑瘫粗大运动功能分级系统(GMFCS)为级或级以上;

(2)患儿合并多重障碍(合并2个或2个以上的伴随障碍);

(3)GMFCS分级为级、首次就诊的脑瘫患儿,为制定训练处方并观察疗效的。

3.设立“儿童孤独症”中额费用门诊病种

提供确诊诊断证明并同时符合以下条件的0-17岁患儿可以认定

1)儿童孤独症评定量表(CARS)总分≥30分;

2)具备临床表现中3个核心症状(社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式)中的至少2个核心症状。

(二)调整病种支付限额

1.中额费用门诊病种每社保年度支付限额调整为6050元(含个人自付部分,下同)2种(含)以上中额病种调整为8050元。

2.高额费用门诊病种每社保年度支付限额按以下标准执行:

1)难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭(失代偿期)及恶性肿瘤(含恶性血液病,下同血友病重型β-地中海贫血小儿脑性瘫痪调整为16500元。

2)造血干细胞移植术后第一年调整为55000元。

3)肾、肝、肺、心脏移植术后调整为77000元。

(三)明确门诊病种认定申报资料

1.艾滋病病种认定申报资料中,市疾病预防控制中心出具的《确证报告查询证明》中CD4+T淋巴细胞计数可替代认定要求的CD4+T淋巴细胞指标。

2.我市基本医疗保险定点医疗机构中的非门诊病种申报机构所出具的CT、核磁共振检查报告,可纳入门诊特定病种认定申报资料。

3.我市门诊病种申报机构(含市外当地基本医疗保险定点二级及以上医院)外送医学检验中心的检验检查报告,可纳入门诊特定病种认定申报资料。

4.重型β-地中海贫血认定时参保人的基因检测结果不受2年限制。

三、设立血友病替代治疗门诊专项

参保人经认定血友病病种后,在本市定点医院门诊发生的核准医疗费用(限注射凝血因子Ⅶa、Ⅷ、Ⅸ、凝血酶原复合物发生符合规定的核准医疗费用,计入住院核准医疗费用累计,由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付并由市社会保险经办机构每月与定点医院按项目结算。

  四、完善个人账户管理

  基本医疗保险个人帐户基金采用实帐核算方式,即由市社会保险经办部门将每月个人帐户应注入的基金划拨给经办银行,经办银行按照市社会保险经办部门提供的资料,分别将基金划入各参保人的个人帐户。

五、完善市外就医管理

(一)属于市外长期居住、工作或学习的参保人,可凭下列资料申请办理在养老金领取地、居住地或工作地2个统筹区办理异地就医备案

   1.基本医疗保险一档退休人员、灵活就业人员:

(1)居住地为户籍所在地或养老金领取地的,提供有关户籍证明或养老金领取地相关材料。

(2)居住地属非户籍所在地的,提供居住证。

2.用人单位派驻异地的职工,提供单位出具相关派遣证明,申请办理办理异地备案手续

3.基本医疗保险二档参保人(灵活就业人员、城乡居民、学生和未成年人)参保满1年后,可参照退休人员申请办理常住异地手续。其中,寒暑假及因病休学期间回到户籍所在地,或在异地分校学习、实习的在校学生,可凭学校相关证明办理异地备案手续,在校大学生由学校统一办理。

(二)办理了异地就医备案的参保人就医时,应选择备案统筹区的跨省异地就医定点医疗机构;经转诊去省外就医或转出常住异地备案统筹区的参保人就医时,应选择就医地所在统筹区的跨省异地就医定点医疗机构。参保人未按规定就医发生的医疗费用,按《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》(珠府〔2016〕47号)第四十条规定执行。

(三)参保人到北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医,备案到就医省份即可,不用备案到地市和区县。

六、执行时间

本通知自2018年7月1日起施行,有效期三年。此前规定与本办法不一致的,以本办法为准。

附件:珠海市基本医疗保险门诊特定病种目录

 

 

                    珠海市人力资源和社会保障局

                         2018年  月  日

(公开方式:主动公开)

 

 

 

附件:

  珠海市基本医疗保险门诊特定病种目录

 

门诊特定病种

支付限额(含个人自付部分)

支付比例

1、结核病(活动型)

每社保年度支付限额6050元。

2种(含)以上都是中额费用门诊病种的,每社保年度支付限额为8050元。

支付60%

2、慢性阻塞性肺疾病

3、高血压(合并靶器官损害)

4、冠心病:心肌梗死、心绞痛

5、心脏瓣膜病:二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全

6、心肌疾病:扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病

7、慢性心力衰竭

8、心律失常:慢性心房颤动(含心房扑动),持续性室性心动过速,心室颤动或心脏骤停幸存者,植入型心律转复除颤器(ICD)置入术后,原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏,或非持续性室性心动过速

9、慢性肾脏病

10、脑血管病:脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征

11、糖尿病

12、多发性硬化

13、重症肌无力

14、帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)

15、多发性肌炎

16、系统性红斑狼疮

17、类风湿性关节炎

18、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)

19、强直性脊柱炎

20、癫痫

21、慢性肝炎(中度及以上)

22、克罗恩病

23、溃疡性结肠炎

24、精神类疾病:精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍

25、艾滋病

26、儿童孤独症

1、难治性肾病

每社保年度支付限额16500元。

支付80%,其中基本医疗保险一档退休人员支付85%

2、骨髓纤维化

3、再生障碍性贫血

4、肝硬化(失代偿期)

5、慢性肾功能衰竭(失代偿期)

6、恶性肿瘤(含恶性血液病)

7、造血干细胞移植术后第一年

每社保年度支付限额55000元。

8、血友病

每社保年度支付限额16500元。

9、肾、肝、肺、心脏移植术后

每社保年度支付限额77000元。

10、重型β-地中海贫血

每社保年度支付限额16500元。

11、小儿脑性瘫痪

每社保年度支付限额16500元。

诊专

1、门诊放化疗

计入住院核准医疗费用累计。

按住院核准医疗费用支付比例支付。

2、门诊血液透析(含血液灌流)、腹膜透析

3、门诊输血

4、门诊白内障复明手术

5、门、急诊心肺脑复苏

6、门诊血友病替代治疗

7门诊骨关节和骨骺损伤第一年

支付限额1000元。

支付60%

 

 

  相关附件:相关说明.doc